Начальнику Отдела социальной защиты 
населения ______________________________
________________________________________
города Москвы __________________________
заявитель _______________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
_______________________________________,
дата рождения __________________________,
проживающий (щая) по адресу: ____________
_______________________________________,
паспорт ________________________________
выдан __________________________________
                                      (кем, когда)
код подразделения________________________
дата выдачи ____________________________,
телефон (моб./дом.)_______________________
________________________________________

ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ) 
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ (ФУНКЦИЙ)

Прошу предоставить мне государственную услугу (функцию) (нужное отметить):

 Оформление документов для выплаты социального пособия на погребение и доплаты к социальному пособию (в соответствии со ст. 10 Федерального закона от 12 января 1996 г.
№ 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» и ст. 11 Закона города Москвы от 4 июня 1997 г.
№ 11 «О погребении и похоронном деле в городе Москве»).*

 Оформление документов для выплаты доплаты к социальному пособию на погребение 
(в соответствии со ст. 11 Закона города Москвы от 4 июня 1997 г. № 11 «О погребении и похоронном деле в городе Москве»).*

Денежные средства прошу выплатить через отделение федеральной почтовой связи ________________________ /перечислить на счет в кредитной организации (ненужное зачеркнуть) __________________________________________________________________________________
 (указывается № л/счета и полные банковские реквизиты)

 Подготовка поручения в специализированную службу по вопросам похоронного дела для оформления гарантированного перечня услуг по погребению на безвозмездной основе 
(в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 12 января 1996 г. № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» и ст. 12 Закона города Москвы от 4 июня 1997 г. № 11 «О погребении и похоронном деле в городе Москве»).**

 Подготовка поручения в специализированную службу по вопросам похоронного дела для предоставления дополнительной услуги на безвозмездной основе – мемориального надгробия (включая установку и гравировку) в соответствии со ст. 12 Закона города Москвы от 
4 июня 1997 г. № 11 «О погребении и похоронном деле в городе Москве». ***

Умерший(шая) ________________________________________________________________
                                                                    (фамилия, имя, отчество)
проживал(а) по адресу: ______________________________________________________________ 

Расписка–уведомление

Заявление и документы ______________________________________________________________
(ФИО заявителя)
Регистрационный номер заявления ___________________

Количество документов	Дата	Принял (фамилия, имя, отчество, подпись должностного лица, уполномоченного на прием)	

Я, ____________________________________________, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие ОСЗН __________________________ города Москвы на обработку персональных данных.
Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с документами, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области, и с возможными последствиями моего отказа дать письменное согласие на их получение.
Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги (функции), прилагаются.
Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги (функции) прошу вручить лично.
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги (функции) прошу вручить лично.

Дата « _____ » ____________ 20 ____ г.         Подпись заявителя _________________________

__________________________________________________________________________________
*Вместо оформления документов для выплаты социального пособия на погребение и доплаты к социальному пособию либо доплаты к социальному пособию выдается поручение в специализированную службу по вопросам похоронного дела для предоставления гарантированного перечня услуг по погребению на безвозмездной основе (ст. 9 Федерального закона от 12 января 1996 г. № 8-ФЗ и ст.12 Закона города Москвы
от 4 июня 1997 г. № 11).

**Вместо подготовки поручения в специализированную службу по вопросам похоронного дела для предоставления гарантированного перечня услуг по погребению на безвозмездной основе оформляются документы для выплаты социального пособия на погребение и доплаты к социальному пособию либо доплаты к социальному пособию» (ст. 10 Федерального закона от 12 января 1996 г. № 8-ФЗ и ст. 11 Закона города Москвы
от 4 июня 1997 г. № 11).

***Осуществляется в случае смерти пенсионеров из числа инвалидов 1 или 2 групп, инвалидов с детства или реабилитированных лиц, если лицу, взявшему на себя обязанность осуществить погребение умершего, оформлялось поручение в специализированную службу по вопросам похоронного дела для предоставления гарантированного перечня услуг по погребению на безвозмездной основе (ч.5 ст. 12 Закона города Москвы
от 4 июня 1997 г. № 11).

Расписка–уведомление

Заявление и документы ______________________________________________________________
(ФИО заявителя)
Регистрационный номер заявления ___________________

Количество документов	Дата	Принял (фамилия, имя, отчество, подпись должностного лица, уполномоченного на прием)	

Я, ____________________________________________, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие ОСЗН __________________________ города Москвы на обработку персональных данных.
Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с документами, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области, и с возможными последствиями моего отказа дать письменное согласие на их получение.
Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги (функции), прилагаются.
Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги (функции) прошу вручить лично.
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги (функции) прошу вручить лично.

Дата « _____ » ____________ 20 ____ г.         Подпись заявителя _________________________