Начальнику Отдела социальной 
защиты населения
  района _____________________
                                                                 города Москвы

от   _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Адрес регистрации по месту жительства _________________________________ _____________________________________, дата регистрации_______________
Адрес фактического проживания ________________________________________ ____________________________________________________________________
Контактный телефон  8 (            )________________________________________
E-mail:______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность  ___________________________________
(указать вид документа)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
	серия		дата выдачи		
	номер		дата рождения		
	срок действия		
	кем выдан		
	код подразделения ОВД		гражданство		
	место рождения		

ИНН       ________________________ СНИЛС  ________________________

Сообщаю прежние адреса и периоды регистрации по месту жительства в городе Москве (подлежит заполнению, в случае если продолжительность регистрации заявителя по месту жительства в городе Москве в документе, удостоверяющем личность, составляет менее 10 лет):
1.__________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________

Сведения о доверенном лице (законном представителе заявителя):
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________________________________________________________________________
Контактный телефон 8 (            )________________________________________
Документ, удостоверяющий личность____________________________________
              (наименование документа)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность)	серия		дата выдачи		
	номер		дата рождения		
	срок действия		
	кем выдан		
	код подразделения ОВД		гражданство		
	место рождения		

Данные, удостоверяющие личность заявителя (доверенного лица, законного представителя заявителя) сверены ___________________________
(ФИО и подпись должностного лица (работника), ответственного за прием документов)
ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
(социальной выплаты за счет средств бюджета города Москвы)

Прошу  предоставить мне государственную услугу

«Назначение ежемесячной компенсационной выплаты отдельным категориям работающих пенсионеров»

О себе сообщаю следующую информацию:

С _______________________г. являюсь получателем пенсии (пенсий) ____________________________________________, пожизненного содержания
(нужное подчеркнуть, указать вид пенсии (пенсий))
а также других видов пенсионного обеспечения(указать вид и размер):
1._______________________________________________________________
2._______________________________________________________________
3._______________________________________________________________

Сведения об умершем кормильце/умершем члене семьи:
(если заявитель претендует на получение социальной выплаты в связи со смертью кормильца)

фамилия, имя, отчество	дата рождения	дата смерти	место смерти	родственные отношения	

Имею ________ группу инвалидности вследствие _______________________
_________________________________________________________ (указать причину)

Работаю с _______________г. в ______________________________________
(дата приема на работу)(наименование организации)
____________________________________________________________________
в должности _________________________________________________________,
среднемесячная заработная плата составляет около _________ руб. _______коп.

Осуществляю иную деятельность (в качестве индивидуального предпринимателя, детектива, нотариуса или адвоката) с __________________ г.
(указать дату)

Обучаюсь с _______________ в ______________________________________
  (дата начала обучения)                        (наименование учебного заведения)
_________________________________, форма обучения ____________________

Имею на иждивении(указать степень родства, ФИО и дату рождения):
1.__________________________________________________________________ 2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________

Социальный статус (ветеран Великой Отечественной войны, участник боевых действий и др.):
1.__________________________________________________________________ 2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________

Имею следующие награды (знаки), почетные звания(указать дату награждения/присвоения):
1.__________________________________________________________________ 2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________

Ранее государственная услуга не предоставлялась / предоставлялась:
(нужное подчеркнуть)
Наименование социальной выплаты	Период предоставления	Наименование органа, предоставлявшего услугу	

Ежемесячную компенсационную выплату прошу осуществлять через:
(указать один из способов выплаты на территории города Москвы)

Кредитное учреждение
	Отделение федеральной почтовой связи
(номер)	
Наименование			
Расч. счет			
Кор. счет			
БИК			
КПП			
ИНН			
Номер личного счета 			

Документы и (или) информация, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Перечень представленных документов
(указать какие документы в копиях):	
1.	
2.	
3.	
4.	
5.	
6.	
7.	
8.	
9.	
10.	
Прошу запросить недостающие документы	дата получения	подпись специалиста Отдела социальной защиты населения
	
1.			
2.			
3.			
4.			
С порядком предоставления государственных услуг ознакомлен(а).

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: 
сообщить устно, вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме документов (информации, сведений, данных), необходимых для предоставления государственной услуги, прошу: 
вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: 
вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также на запрос данных, содержащихся в системе обязательного (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования; на проведение органами социальной защиты населения проверки сведений, указанных в заявлении и в представленных мною документах; использование персональных данных органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных ОСЗН АО города Москвы _____________________________________________________________
(наименование ОСЗН АО города Москвы)
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Подпись заявителя________________________________________________________
(законного представителя)             (расшифровка подписи)

Дата «_____» ___________________20____ г.

Расписка-уведомление
(хранится в личном деле заявителя)

Запрос (заявление) и документы гр. ________________________________________ приняты:
(ФИО заявителя, законного представителя)

Регистрационный номер запроса ___________________________________________________

ФИО должностного лица (работника),
ответственного за прием документов
Подпись ____________________________________   _________________________________
(расшифровка подписи)

Дата «_____» ___________________20____ г.

Обязуюсь сообщить в Отдел социальной защиты населения района города Москвы, предоставляющий мне государственную услугу, в срок не позднее 10 календарных дней со дня наступления следующих обстоятельств, влияющих на право получения государственной услуги и (или) ее размер:
- прекращение трудовой или иной оплачиваемой деятельности;
- изменение места работы и (или) занимаемой должности;
- назначение (перерасчет) ежемесячных денежных выплат, входящих в общую сумму материального обеспечения;
- поступление на полное государственное обеспечение в образовательной организации;
- поступление в организацию социального обслуживания для получения социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания на условиях постоянного или временного круглосуточного проживания;
- окончание обучения в образовательной организации по очной форме обучения;
- изменение места жительства (в том числе в пределах города Москвы), снятие с регистрационного учета в городе Москве по месту жительства;
- выезд для проживания (в том числе временно) за пределы территории Российской Федерации;
- приостановление (прекращение) выплаты пенсии в городе Москве;
Отдел социальной защиты населения района города Москвы вправе при наличии необходимой информации пересмотреть право на предоставление государственной услуги и (или) ее размер. 
Если в результате несвоевременного сообщения в Отдел социальной защиты населения города Москвы о наступлении обстоятельств, влекущих за собой утрату права на получение государственной услуги и (или) изменение ее размера, образуется переплата, излишне выплаченные суммы обязуюсь в добровольном порядке возместить в бюджет города Москвы.

С текстом обязательства ознакомлен(а). Подтверждаю, что 1 экземпляр расписки-уведомления о подаче заявления и необходимых документов получил(ла) на руки.

Подпись заявителя___________________________     _________________________________
(законного представителя)(расшифровка подписи)

Дата «_____» ___________________20____ г.

Расписка-уведомление
(выдается на руки заявителю)

Запрос (заявление) и документы гр. ________________________________________ приняты:
(ФИО заявителя, законного представителя)

Регистрационный номер запроса ___________________________________________________

ФИО должностного лица (работника),
ответственного за прием документов
Подпись ____________________________________   _________________________________
(расшифровка подписи)

Дата «_____» ___________________20____ г.

Обязуюсь сообщить в Отдел социальной защиты населения района города Москвы, предоставляющий мне государственную услугу, в срок не позднее 10 календарных дней со дня наступления следующих обстоятельств, влияющих на право получения государственной услуги и (или) ее размер:
- прекращение трудовой или иной оплачиваемой деятельности;
-изменение места работы и (или) занимаемой должности;
- назначение (перерасчет) ежемесячных денежных выплат, входящих в общую сумму материального обеспечения;
- поступление на полное государственное обеспечение в образовательной организации;
- поступление в организацию социального обслуживания для получения социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания на условиях постоянного или временного круглосуточного проживания;
- окончание обучения в образовательной организации по очной форме обучения;
- изменение места жительства (в том числе в пределах города Москвы), снятие с регистрационного учета в городе Москве по месту жительства;
- выезд для проживания (в том числе временно) за пределы территории Российской Федерации;
- приостановление (прекращение) выплаты пенсии в городе Москве;
Отдел социальной защиты населения районагорода Москвы вправе при наличии необходимой информации пересмотреть право на предоставление  государственной услуги и (или) ее размер. 
Если в результате несвоевременного сообщения в Отдел социальной защиты населения города Москвы о наступлении обстоятельств, влекущих за собой утрату права на получение государственной услуги и (или) изменение ее размера, образуется переплата, излишне выплаченные суммы обязуюсь в добровольном порядке возместить в бюджет города Москвы.

С текстом обязательства ознакомлен(а). Подтверждаю, что 1 экземпляр расписки-уведомления о подаче заявления и необходимых документов получил(ла) на руки.

Подпись заявителя___________________________     _________________________________
(законного представителя)             (расшифровка подписи)

Дата «_____» ___________________20____ г.