В Департамент труда и социальной защиты населения города Москвы

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выплату компенсации за медицинское обслуживание
от ___________________________________________________________________________
                                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)
Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту), почтовый индекс: ______________
_____________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания: ________________________________________________
Контактный телефон 8 (____) ____________________ E-mail: ________________________

паспортные данные 	серия		дата выдачи		
	номер		дата рождения		
	кем выдан		
	код подразделения 		гражданство		
	место рождения		

СНИЛС ____________________________________

Прошу производить мне выплату компенсации за медицинское обслуживание 
в соответствии с указом Мэра Москвы от 13.12.2005 № 83-УМ «О медицинском 
и санаторно-курортном обслуживании государственных гражданских служащих города Москвы».

Сообщаю о следующих членах семьи:
(для лиц, замещавших должности, относящиеся к группам высших и главных должностей гражданской службы)

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Отношение
к работе, учебе	
1.					
2.					
3.					

Реквизиты для перечисления денежных средств:
Наименование кредитной организации		
БИК кредитной организации		
ИНН кредитной организации		
КПП кредитной организации		
Номер счета 		

В случае непредставления сведений, препятствующих выплате, или выявления недостоверных сведений переполученную сумму компенсации обязуюсь возместить 
в бюджет города Москвы.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ 
«О персональных данных» даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в т.ч. передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью принятия решения о назначении компенсации за медицинское обслуживание и осуществления выплаты денежных средств. 
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

К заявлению приложены документы:
1.____________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________

□ Я ознакомлен(а) с порядком предоставления и сроками выплаты компенсации, достоверность сведений, указанных в заявлении и в представленных документах, подтверждаю.

Дата "__" _________ 20___ г. Подпись заявителя _____________ / _____________________
                                                                                                                                (расшифровка подписи)

Документы приняты:

Дата "__" _________ 20__ г. № _______ Подпись ______________ / ____________________
                                                                                                                              (расшифровка подписи)