Начальнику Отдела социальной защиты
населения района
___________________________________
Управления социальной защиты
населения _______ административного
округа города Москвы

Заявление
От ___________________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту), почтовый индекс:
_____________________________________________________________________________
Телефон:
_____________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания, почтовый индекс:
_____________________________________________________________________________
Телефон домашний 8 (____) _____________________________________________________
Телефон мобильный: 8 (____) ___________________________________________________
E-mail: _______________________________________________________________________

паспортные данные заявителя	серия		дата выдачи		
	номер		дата рождения		
	кем выдан		
	код подразделения 		гражданство		
	место рождения		

 Прошу выплатить мне компенсацию за медицинское обслуживание в соответствии с  указом Мэра Москвы от 13.12.2005 № 83-УМ «О медицинском и санаторно-курортном обслуживании государственных гражданских служащих города Москвы».

Сообщаю о следующих членах семьи (для гражданских служащих, замещавших должности, относящиеся к группам высших и главных должностей гражданской службы):
Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Отношение к работе, учебе	
1.			
2.			
3.			
В случае непредставления сведений, препятствующих выплате, или выявления недостоверных сведений обязуюсь внести переполученную сумму компенсации на текущий счет органа социальной защиты.
	К заявлению приложены документы:
1._________________________________________________________________
				
2. ________________________________________________________________
				
3._________________________________________________________________

Дата "__" __________ 20__ г. Подпись заявителя ________________________

Документы приняты:

Дата "__" __________ 20__ г.   Подпись     ____________________________

Зарегистрировано № ________________________

Компенсацию за медицинское обслуживание прошу выплачивать через кредитную организацию:	
Наименование кредитной организации		
БИК кредитной организации		
ИНН кредитной организации		
КПП кредитной организации		
Номер счета заявителя		
	
Дата	"__"		20		г.	Подпись заявителя		

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление __________________________
                                                                                             (наименование ОСЗН района УСЗН)
следующих действий с моими персональными данными: их обработку (включая сбор, систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам),  блокирование,  уничтожение  персональных  данных),  в  том числе в автоматизированном   режиме,   в   целях   получения  информации  об  этапе предоставления   государственной   услуги,   о   результате  предоставления государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав  сведений  Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе  Москве, а также на их использование органами государственной власти города  Москвы,  подведомственными  им  организациями,  в том числе в целях улучшения их деятельности.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Контактная  информация  субъекта персональных данных для предоставления информации  об  обработке  персональных  данных,  а  также  в иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________________________
________________________ (почтовый адрес), ________________________ (телефон),
__________________________________________________ (адрес электронной почты).

Подпись __________________________    _______________________________________
                                                                                        (расшифровка подписи)
Дата "___" ________________ 20_____ г.