В Департамент труда и социальной
защиты населения города Москвы 

Начальнику Отдела социальной защиты
населения района
___________________________________
Управления социальной защиты
населения _______ административного
округа города Москвы

Заявление
От ___________________________________________________________________________
                                               (фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту), почтовый индекс:
_____________________________________________________________________________
Телефон:
_____________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания, почтовый индекс:
_____________________________________________________________________________
Телефон домашний 8 (____) _____________________________________________________
Телефон мобильный: 8 (____) ___________________________________________________
E-mail: _______________________________________________________________________

паспортные данные заявителя	серия		дата выдачи		
	номер		дата рождения		
	кем выдан		
	код подразделения 		гражданство		
	место рождения		

Прошу назначить (пересчитать, возобновить) к моей страховой пенсии по ________________________________	(вид пенсии)
доплату в соответствии с Законом города Москвы от 26.01.2005 № 3.

Сообщаю,  что  я   уволен(а)  с государственной  гражданской  службы  города   Москвы ______________________ в связи с _______________________________________
		(дата)				(причина увольнения по трудовой книжке)

	Пенсию получаю в пенсионном отделе «___________________________________»
ГУ №____ ГУ-ОПФР по г.Москве и Московской области с ___________________________
	
Мне известно, что выплата доплаты к пенсии приостанавливается на период прохождения государственной службы Российской Федерации, в том числе государственной гражданской службы, при замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности города Москвы, государственной должности другого субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, должности муниципальной службы, в период работы в межгосударственных (межправительственных) органах, созданных с участием Российской Федерации, на должностях, по которым в соответствии с международными договорами Российской Федерации осуществляются назначение и выплата пенсий за выслугу лет в порядке и на условиях, которые установлены для федеральных государственных (гражданских) служащих, а также в период работы на должностях руководителей и специалистов в организациях, осуществление деятельности в которых на таких должностях засчитывается в соответствии с законодательством Российской Федерации и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законодательством города Москвы, законодательством других субъектов Российской Федерации и иными нормативными правовыми актами в стаж государственной службы или муниципальной службы, а при выезде на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации – прекращается.
	О наступлении указанных обстоятельств, а также в иных случаях, предусмотренных указом Мэра Москвы от 18.01.2007 № 1-УМ «Об утверждении Порядка назначения и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим должности государственной гражданской службы», обязуюсь сообщить в отдел социальной защиты населения района города Москвы в течение 5 рабочих дней со дня наступления обстоятельств, а также о выезде на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации.
	В случае переплаты доплаты к пенсии обязуюсь внести переполученную сумму на текущий счет органа социальной защиты.

К заявлению приложены документы:
1._________________________________________________________________
				(копия трудовой книжки)
2. ________________________________________________________________
				(справка о размере денежного содержания)
3._________________________________________________________________
				(справка о размере пенсии)
4._________________________________________________________________

Дата "__" __________ 20__ г. Подпись заявителя ________________________

Документы приняты:

Дата "__" __________ 20__ г.   Подпись     ____________________________

Зарегистрировано № ________________________

Денежную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:	
Наименование кредитной организации		
БИК кредитной организации		
ИНН кредитной организации		
КПП кредитной организации		
Номер счета заявителя		
	
Дата	"__"		20		г.	Подпись заявителя		

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление ________________________
                                                                                             (наименование ОСЗН района УСЗН)
следующих действий с моими персональными данными: их обработку (включая сбор, систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам),  блокирование,  уничтожение  персональных  данных),  в  том числе в автоматизированном   режиме,   в   целях   получения  информации  об  этапе предоставления   государственной   услуги,   о   результате  предоставления государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав  сведений  Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе  Москве, а также на их использование органами государственной власти города  Москвы,  подведомственными  им  организациями,  в том числе в целях улучшения их деятельности. 
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Контактная  информация  субъекта персональных данных для предоставления информации  об  обработке  персональных  данных,  а  также  в иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________________________
________________________ (почтовый адрес), ________________________ (телефон),
_________________________________________________ (адрес электронной почты).

Подпись __________________________    _____________________________________
                                                                                       (расшифровка подписи)
Дата "___" ________________ 20_____ г.