Приложение № 22
к постановлению Правительства Москвы
                                             от ___________  № _________

Начальнику Управления социальной защиты населения района__________________________________________
города Москвы

от		
            (фамилия, имя, отчество родителя (усыновителя, 
Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту)	опекуна, попечителя))

Адрес фактического проживания		
Контактный телефон 	8 (         )	
E-mail:		
		
паспортные 	
данные родителя
(заявителя)	серия		дата выдачи		
	номер		дата рождения		
	кем выдан		
	код подразделения ОВД		гражданство		
	место рождения		
ИНН		
СНИЛС		
		
Фамилия, имя, отчество второго родителя		
Адрес места жительства (по паспорту)		
		
паспортные 	
данные родителя
(заявителя)	серия		дата выдачи		
	номер		дата рождения		
	кем выдан		
	код подразделения ОВД		гражданство		
	место рождения		

Фамилия, имя, отчество доверенного лица		
Адрес регистрации по месту жительства		
	
Контактный телефон 	8 (         )	
паспортные 	
данные родителя
(заявителя)	серия		дата выдачи		
	номер		дата рождения		
	кем выдан		
	код подразделения ОВД		гражданство		
	место рождения		
Паспортные данные родителей (опекуна, усыновителя, попечителя, законного представителя, доверенного лица)           сверены_______________________________________________________________________________________________
(подпись специалиста управления социальной защиты населения района города Москвы)

ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ) О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ

Прошу предоставить мне следующие государственные услуги:		
	
(виды услуг)

на ребенка (детей):		
фамилия, имя, отчество ребенка	число, месяц и год рождения	
1.		
2.		
3.		
4.		
5.		
Единовременное пособие при рождении ребенка назначается по месту работы (службы) отца (матери), в органах                	
социальной защиты населения по месту жительства второго родителя	(ненужное зачеркнуть)	
Ранее денежная выплата на детей не назначалась/назначалась (указать где и на каких детей)		

Сведения о составе семьи:
(указываются только родители и их несовершеннолетние дети)	
фамилия, имя, отчество члена семьи
	дата
рождения	степень родства	отношение
к работе, учебе	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
Сведения о составе семьи, указанные в заявлении, подтверждаю. 

РАЗДЕЛ 1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ СЕМЬИ

№
п/п	Виды дохода	Кем получен
доход	Сумма дохода (руб.)	Место
получения
дохода	
1.Заработная плата	
1.1.	Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы и иные выплаты, полученные в связи с трудовой деятельностью (заполняется по данным справки 2 НДФЛ)				
2. Выплаты военнослужащим	
2.1.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам				
3.Социальные выплаты	
3.1.	Пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров				
3.2.	Денежные выплаты, установленные отдельными нормативными актами  в качестве меры социальной поддержки				
3.3.	Стипендии обучающимся, студентам				
3.4.	Выплаты безработным гражданам 				
3.5.	Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности				
3.6.	Ежемесячное пособие по уходу за ребенком и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3 лет
				
3.7.	Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний				
4.Другие выплаты	
4.1.	Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации				
4.2.	Суммы авторского вознаграждения, в том числе выплачиваемого штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации				
4.3.	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью (в том числе без образования юридического лица), полученные в связи с деятельностью в качестве адвоката, нотариуса, а также занимающегося частной практикой				
4.4.	Алименты, получаемые членами семьи				
4.5.	Иные доходы (указать вид дохода)				
РАЗДЕЛ 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ

2.1. Недвижимое имущество	
№
п/п	Вид и наименование 
имущества	Вид собственности 1	Место нахождения (адрес); 
площадь, (кв.м.)	Сумма дохода,           полученного от реализации и сдачи в аренду	
1	Земельные участки:				
	1)				
	2) 				
2	Жилые дома:				
	1) 				
	2) 				
3	Квартиры:				
	1)				
	 2) 				
4	Дачи:				
	1) 				
	2) 				
5	Гаражи:				
	1) 				
	2) 				
6	Иное недвижимое имущество:				
	1) 				
	2) 				

2.2. Транспортные средства	
№
п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности 1	Место регистрации	Сумма дохода, полученного от эксплуатации	
1	Автомобили легковые:
1) 
2) 				
2	Автомобили грузовые:				
	1) 				
	2) 				
1 Указывается вид собственности (индивидуальная – когда имущество находится в единоличной собственности лица, представляющего сведения об имуществе, или общая – когда имущество находится в собственности лица, представляющего сведения об имуществе, и иных лиц с определением доли каждого в праве собственности (долевая собственность) или без определения таких долей (совместная собственность)); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, представляющего сведения об имуществе.
	
3	Автоприцепы:				
	1) 				
	2) 				
4	Мототранспорные средства:				
	1) 				
	2) 				
5	Сельскохозяйственная техника:				
	1) 				
	2) 				
6	Иные транспортные средства:				
	1) 				
	2) 				

РАЗДЕЛ 3. СВЕДЕНИЯ О ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВАХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА СЧЕТАХ В БАНКАХ
 И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
	
№
п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и 
валюта счета 1 	Дата 
открытия
 счета	Номер счета	Проценты по банковским вкладам 2 (руб.)	
1						
2						
1 Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
2 Проценты по банковским вкладам указываются по состоянию на дату подачи заявления. Для счетов в иностранной валюте проценты по банковским вкладам указывается в рублях по курсу Банка России на дату подачи заявления.

РАЗДЕЛ 4. СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ
	
№
п/п	Вид ценной 
бумаги 	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина
 обязательства
(руб.)	Общее 
количество	Доход  от ценной бумаги
(руб.)	
1						
2						
3						
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме ___________________ руб., 
	
удерживаемые по 		
	(основание для удержания алиментов, ФИО лица, в пользу которого производятся удержания)	

Иных доходов не имею. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
	
Дата	«        »	                                  	20		г.	Подпись заявителя		

Денежную выплату прошу выплачивать через кредитное учреждение:	
Наименование кредитного учреждения		
Банковский идентификационный номер (БИК)		
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
Код причины постановки на учет (КПП)		
Номер счета		
	
Дата	«        »	                                  	20		г.	Подпись заявителя		

Расписка-уведомление
Запрос и документы гр.__________________________________________________________________________________________
Регистрационный номер запроса ________________________________________________________________

Перечень документов	Дата	Принял (фамилия, имя, отчество, подпись должностного лица, уполномоченного на прием запроса)	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
	
Мне разъяснено, что денежные выплаты назначаются в течение 10 дней со дня представления в управление социальной защиты населения района города Москвы всех документов. 
Я бессрочно (до моего особого распоряжения) согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение органами социальной защиты населения проверки указанных мною сведений о составе семьи, месте ее проживания и доходах каждого члена семьи. В случае проведения такой проверки, меня об этом уведомят.
Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
Об изменении дохода, дающего право на получение ежемесячного пособия, обязуюсь сообщить в трехмесячный срок. 
Обязуюсь сообщить в управление социальной защиты населения района города Москвы в месячный срок обо всех изменениях в семье, влияющих на право и размер денежной выплаты (помещение детей в детские учреждения на полное государственное обеспечение, перемена места жительства, передача ребенка на воспитание другому родителю, усыновление ребенка, установление отцовства в отношении ребенка, получение пенсии, утрата основания, по которой причина отсутствия дохода у одного или обоих родителей признана уважительной, и др.), о получении денежных выплат другим родителем, о получении денежных средств на содержание на ребенка, находящегося под опекой. 
Управление социальной защиты населения района города Москвы вправе при наличии необходимой информации пересмотреть право на ежемесячное пособие на ребенка и его размер, известив меня о принятом решении. 

Дата «______» ____________20______г.   		        Подпись заявителя_________________________

Расписка-уведомление
Запрос и документы гр.__________________________________________________________________________________________
Регистрационный номер запроса ________________________________________________________________

Перечень документов	Дата	Принял (фамилия, имя, отчество, подпись должностного лица, уполномоченного на прием запроса)	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
	
Мне разъяснено, что денежные выплаты назначаются в течение 10 дней со дня представления в управление социальной защиты населения района города Москвы всех документов. 
Я бессрочно (до моего особого распоряжения) согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение органами социальной защиты населения проверки указанных мною сведений о составе семьи, месте ее проживания и доходах каждого члена семьи. В случае проведения такой проверки, меня об этом уведомят.
Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
Об изменении дохода, дающего право на получение ежемесячного пособия, обязуюсь сообщить в трехмесячный срок. 
Обязуюсь сообщить в управление социальной защиты населения района города Москвы в месячный срок обо всех изменениях в семье, влияющих на право и размер денежной выплаты (помещение детей в детские учреждения на полное государственное обеспечение, перемена места жительства, передача ребенка на воспитание другому родителю, усыновление ребенка, установление отцовства в отношении ребенка, получение пенсии, утрата основания, по которой причина отсутствия дохода у одного или обоих родителей признана уважительной, и др.), о получении денежных выплат другим родителем, о получении денежных средств на содержание на ребенка, находящегося под опекой. 
Управление социальной защиты населения района города Москвы вправе при наличии необходимой информации пересмотреть право на ежемесячное пособие на ребенка и его размер, известив меня о принятом решении. 

Дата «______» ____________20______г.   		        Подпись заявителя_________________________