Начальнику Отдела социальной защиты населения района __________________________________________________
Управления социальной защиты населения __________________________________________________ административного округа города Москвы

от		
            (фамилия, имя, отчество родителя (усыновителя, 
Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту)	опекуна, попечителя))
	
Адрес фактического проживания		
Контактный телефон 		
E-mail:		
		
паспортные 	
данные родителя
(заявителя)	серия  		дата выдачи		
	номер		дата рождения		
	кем выдан		
	код подразделения ОВД		гражданство		
	место рождения		
ИНН		
СНИЛС		
Фамилия, имя, отчество доверенного лица	-	
Адрес регистрации по месту жительства	-	
	
Контактный телефон 	8 (         )                                                                    -	
паспортные 	
данные                   доверенного лица	серия	-	дата выдачи	-	
	номер	-	дата рождения	-	
	кем выдан	-	
	код подразделения ОВД	-	гражданство	-	
	место рождения	-	
Паспортные данные родителей (опекуна, усыновителя, попечителя, законного представителя, доверенного лица)           сверены______________________________________________________________________________________________
(подпись специалиста отдела социальной защиты населения района города Москвы)

ЗАЯВЛЕНИЕ 

Прошу выдать мне подарочный комплект детских принадлежностей в связи с рождением  	
ребенка (детей):		
фамилия, имя, отчество ребенка	число, месяц и год рождения	
1. 		
2.		
3.		

Основание, по которому подарочный комплект выдается в ОСЗН района (отметить: V):
 Рождение ребенка в медицинской организации в другом субъекте Российской Федерации, один из родителей (единственный родитель) которого имеет место жительства в городе Москве.
 Рождение ребенка на территории иностранного государства, один из родителей (единственный родитель) которого имеет место жительства в городе Москве.
 Рождение ребенка вне медицинской организации без дальнейшей госпитализации матери и ребенка в родильный дом либо с дальнейшей госпитализацией в медицинские организации иного профиля, один из родителей (единственный родитель) которого имеет место жительства в городе Москве.
 Рождение ребенка матерью, не имеющей места жительства в городе Москве и не состоящей в зарегистрированном браке с отцом ребенка, имеющим место жительства в городе Москве, в случае установления отцовства в отношении ребенка.
 Установление отцовства в отношении ребенка отцом, не имеющим места жительства в городе Москве, в случае смерти матери, имевшей место жительства в городе Москве.
 Усыновление ребенка в возрасте до двух месяцев, если один из усыновителей (единственный усыновитель) имеет место жительства в городе Москве.
 Передача под опеку ребенка в возрасте до двух месяцев опекуну, имеющему место жительства в городе Москве.
 Неполучение подарочного комплекта детских принадлежностей в родильном доме на новорожденного ребенка, один из родителей (единственный родитель) которого имеет место жительства в городе Москве.

Перечень представленных документов	
Количество	

	

	

	

	

	

	
Дата	«     »	 	20	 	г.	Подпись заявителя