Заместителю руководителя Департамента
труда и социальной защиты населения
города Москвы	
	
(имя, отчество, фамилия)	
от		
(имя, отчество, фамилия)	
	
(замещаемая должность)	

УВЕДОМЛЕНИЕ
о намерении выполнять иную оплачиваемую работу 
(о выполнении иной оплачиваемой работы)

        В соответствии с частью 2 статьи 14 Федерального закона 
от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации» и частью 3 статьи 10 Закона города Москвы от 26 января 2015 г. 
№ 3 «О государственной гражданской службе города Москвы» я, намерен(а) выполнять (выполняю) с «____»___________20____года по «____»____________20____года иную оплачиваемую работу:	
	
(полное наименование организации (фамилия, имя, отчество), индивидуального предпринимателя или иного физического лица,	
	
с которой (которым) будет заключен (заключен) договор об иной оплачиваемой работы и ее (его) адрес	
на основании		
	(документ, в соответствии с которым будет выполняться ( выполняется) иная оплачиваемая	
	
работа (трудовой договор о работе по совместительству, гражданско-правовой договор (договор возмездного оказания услуг,	
	
лицензионный договор, договор авторского заказа и т.п.)	
	
характер выполняемой работы: педагогическая, научная, творческая, или иная деятельность	
	
наименование должности, основные обязанности (содержание обязательств) тематику выполняемой работы	
	
(в том числе наименование предмета преподавания, темы лекции, научно-исследовательской работы и т.п.)	
	
предполагаемый (установленный) режим работы (с явкой по месту выполнения работы или дистанционно), время (график) выполнения работы	
	
условия оплаты труда (стоимость услуг и т.п.)	
	
иные сведения, которые гражданский служащий считает необходимым сообщить)	
Приложение (при наличии):		
	копия документа, в соответствии с которым будет выполняться (выполняется) иная оплачиваемая деятельность (трудовой договор, договор возмездного оказания услуг, гражданско-правовой договор (авторский договор, договор возмездного оказания услуг и т.п.)	
        Выполнение  указанной работы не повлечет за собой возникновения конфликта интересов.	
	
        При выполнение указанной работы, обязуюсь соблюдать запреты и требования, предусмотренные статьями 17, 18 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ 
«О государственной гражданской службе Российской Федерации» и статьями . 11, 12, 13, 14, 15 Закона города Москвы от 26 января 2005 г. № 3 «О государственной гражданской службе города Москвы».	
«		»		20		г.				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Ознакомлен	
			
(должность, фамилия, инициалы руководителя структурного подразделения, в котором гражданский служащий проходит службу)		(дата, подпись)	
Ознакомлен	
			
(фамилия, инициалы заместителя руководителя Департамента, курирующего деятельность структурного подразделения, в котором гражданский служащий проходит службу)		(дата, подпись)	
	
Регистрационный номер в журнале регистрации уведомлений			
	
Дата регистрации уведомления		«_______»_____________20____г.	
			
(фамилия, инициалы гражданского служащего, зарегистрировавшего уведомление)		(подпись гражданского служащего, зарегистрировавшего уведомление)