В Комиссию по соблюдению требований к служебному поведению государственных гражданских служащих Департамента труда и социальной защиты населения города Москвы  и урегулированию конфликта интересов
от__________________________________________________
(Ф.И.О.)

(наименование должности и структурного 

_____________________________________________________
подразделения Департамента, телефон)

Заявление
Сообщаю, что я не имею возможности представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих

(Ф.И.О. супруги, супруга и (или) несовершеннолетних детей)
______________________________________________________________________
в связи с тем, что ___________________________________________________________________
(указываются все причины и обстоятельства, необходимые для того, чтобы Комиссия 

могла сделать вывод о том, что непредставление сведений носит объективный характер)

______________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы (в случае наличия):

(указываются дополнительные материалы)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Меры принятые гражданским служащим по предоставлению указанных сведений:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
			
(дата)		(подпись, фамилия и инициалы)